Der Zahnarzt erstellt vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien, die Gesamtbehandlung umfassenden Heil- und Kostenplan. Dieser Heil- und Kostenplan ist vor Beginn der Behandlung zur Prüfung und Genehmigung der Krankenkasse einzureichen.

Von der Krankenkasse wird auf diesem Heil- und Kostenplan die Höhe des für die jeweilige Versorgung zu gewährenden Festzuschusses vermerkt.

Begutachtung

Nicht zuletzt im Interesse des Versicherten kann es zweckmäßig sein, eine umfangreiche Zahnersatzplanung durch einen unabhängigen Gutachter prüfen zu lassen. Ein Gutachter kann auch eingeschaltet werden, wenn ein eingegliederter Zahnersatz vom Versicherten als nicht funktionstüchtig angesehen wird. Die Begutachtung wird gegebenenfalls von der Krankenkasse eingeleitet.

Kostenbeteiligung der Krankenkasse für den Gartenbau

Regelversorgung

Zu den Kosten des zahnmedizinisch notwendigen Zahnersatzes (zahnärztliches Honorar und zahntechnische Leistungen) zahlt die Krankenkasse einen sogenannten "befundorientierten Festzuschuss". Wie der Name sagt, bemisst sich der Kassenzuschuss an dem jeweils beim Versicherten erhobenen zahnärztlichen Befund, für den es verschiedene Möglichkeiten der Versorgung mit Zahnersatz geben kann. Jedem Befund ist eine zahnprothetische Regelversorgung und ein entsprechender Festzuschuss zugeordnet.
Der jeweilige Festzuschuss bemisst sich aus 50 v. H. der Kosten, die bei einer Versorgung des entsprechenden Befundes im Regelfall entstehen (Regelversorgung). Dabei kommt es nicht auf die tatsächlichen Kosten an.
gleichartige Versorgung

Wählt der Versicherte eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Zahnersatzversorgung, so erhält er von der Kasse den Zuschuss, der für die Regelversorgung anfallen würde. Gleichartig ist ein Zahnersatz dann, wenn er die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätzliche Versorgungselemente wie zum Beispiel Verblendungen außerhalb des Verblendbereiches aufweist.
andersartige Versorgung

Wird eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt, so bezuschusst die Krankenkasse auch diese Versorgung in Höhe des Festzuschusses der für den entsprechenden Befund zugeordneten Regelversorgung. Eine andersartige Versorgung liegt z. B. dann vor, wenn als Regelversorgung herausnehmbarer Zahnersatz vorgesehen ist, jedoch festsitzender Zahnersatz angefertigt wird.

Der Versicherte erhält also unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung einen Festzuschuss, der sich an der Regelversorgung orientiert. Der Versicherte kann sich damit für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform entscheiden, ohne dass der Anspruch auf Leistungen der Krankenkasse verloren geht.

Die Festzuschüsse zu den Befunden werden erst dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen versorgt sind. Voraussetzung ist, dass zum Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes bzw. am Tag der Zahnersatzreparatur ein Versicherungsverhältnis bei der Krankenkasse besteht.

Bonusregelung

Der Festzuschuss erhöht sich um 20 v. H. (Bonus), wenn

der Gebisszustand des Versicherten eine regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt
und
der Versicherte, der noch keine 18 Jahre alt ist, sich während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung halbjährlich hat zahnärztlich untersuchen lassen; nach dem 18. Lebensjahr ist mindestens einmal im Kalenderjahr die zahnärztliche Untersuchung erforderlich. Dies gilt auch für Totalprothesenträger.

Der Festzuschuss erhöht sich um weitere 10 v. H., wenn die vorgenannten Nachweise für die letzten zehn Kalenderjahre vor der Behandlung erbracht werden können. Die für den erhöhten Zuschuss vorgeschriebenen zahnärztlichen Untersuchungen werden vom Zahnarzt in das sogenannte "Bonusheft" eingetragen. Das Bonusheft gibt der Zahnarzt aus.

Abrechnung der Kosten

Bei einer Regelversorgung oder einer darüber hinausgehenden gleichartigen Zahnersatzversorgung rechnet der Zahnarzt den von der Krankenkasse zu tragenden Festzuschuss direkt mit der Krankenkasse ab, nachdem der Zahnersatz eingegliedert wurde. Der Versicherte zahlt seinen Anteil und eventuell vereinbarte Mehrkosten an den Zahnarzt.

Wenn eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wurde, erhält der Versicherte vom Zahnarzt eine Rechnung über die Gesamtkosten der Versorgung. Diese Rechnung ist gegenüber dem Zahnarzt zu begleichen. Gegen Vorlage dieser Rechnung erstattet die Krankenkasse den entsprechenden Festzuschuss an den Versicherten.

Implantate und Suprakonstruktionen

Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die operativ in den Kieferknochen eingesetzt werden. Nach einer individuellen Einheilungsphase wird an diesen Implantaten der darauf aufbauende Zahnersatz, die sogenannte Suprakonstruktion verankert.

Implantologische Leistungen dürfen von den gesetzlichen Krankenkassen nicht bezuschusst werden, es sei denn, es liegt eine seltene Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle vor, wie z. B. größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte aufgrund von Tumoroperationen oder Unfällen.

Wird eine Implantatversorgung durchgeführt, ohne dass eine solche Ausnahmeindikation vorliegt, so kann für die Suprakonstruktion dennoch ein Festzuschuss gewährt werden. Für die Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, sind keine Festzuschüsse ansetzbar.

Härtefallregelungen

Für den Zahnersatzbereich gelten eigene, von der Belastungsgrenze bei sonstigen Zuzahlungen unabhängige Härtefallregelung. Wenn der zu tragende Anteil an den Zahnersatzkosten den Versicherten unzumutbar belastet, besteht die Möglichkeit einer weitergehenden Kostenbeteiligung durch die Krankenkasse. Hierfür ist ein Härtefallantrag zu stellen.

Parodontose-Behandlung

Die Kosten der Parodontose-Behandlung werden zuzahlungsfrei von der Krankenkasse für den Gartenbau getragen.

Eine ausführliche Beschreibung dieser Leistungen finden Sie in einem Merkblatt, das als Datei im PDF-Format verfügbar ist. Um es am Bildschirm betrachten oder drucken zu können, benötigen Sie das Programm Acrobat Reader, das Sie hier kostenlos herunterladen können.

Merkblatt Zahnersatz
Stand: 1. Jan. 2008 - 155 KB